2025 비전학교 멘토단 동의서

구분	대학생	학년
성명		성별	남 □	여 □

[개인정보 및 초상권 수집 ㆍ이용 제공 동의서]

■ 개인정보 수집 및 이용(필수)

개인정보의 수집·이용 목적	청소년 프로그램 운영에 필요한 개인정보수집 (비전학교 활동기록, 내용공유 등)
개인정보의 보유 및 이용기간	수집일로부터 5년
수집·이용하려는 개인정보 항목	이름, 성별, 연령, 연락처(정보제공동의자에 한함)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 어려움이 있을 수 있습니다.

■ 초상권 수집 및 이용(필수)

초상권의 수집·이용 목적	홈페이지 및 SNS, 홍보자료, 사업의 운영·성과보고
초상권의 보유 및 이용기간	수집일로부터 5년
수집·이용하려는 초상권 항목	활동관련사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 어려움이 있을 수 있습니다.

■ 마케팅 및 광고활용 동의(선택)

수집목적	수집항목	보유·이용기간
마포청소년문화의집 프로그램 안내 및 이벤트 안내	성명, 생년월일, 연락처	수집일로부터 1년

개인정보 및 초상권 수집·이용에 동의하십니까?		□동의		□비동의
마케팅 및 광고활용을 위한 정보 수집에 동의하십니까?		□동의		□비동의
☞ 동의할 경우, 연락처를 기재해주십시오	010 -

정보 주체 서명                  (서명)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 마포청소년문화의집 비전학교(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 마포청소년문화의집 비전학교(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
마포경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]